Contratura capsular

A contratura capsular é uma reação orgânica habitual, que ocorre toda vez que um corpo estranho penetra no organismo. Processo semelhante a este ocorre em materiais sintéticos implantados no corpo do paciente, como os pinos ósseos, implante dentário, marca-passo, e nas bioplastias como nos fio russo, metacrilatos entre outros materiais.

No caso da prótese, o organismo forma um tecido cicatricial ao redor do implante, e quando exacerbado, ocorre a formação da contratura capsular.

Esta formação capsular lembra muito o tecido hipertrófico das cicatrizes. Histologicamente consiste de uma estrutura com várias camadas de fibroblastos, fibrócitos, miofibroblastos e histiócitos envolvidos por um tecido relativamente acelular e rico em fibras colágenas. Os miofibroblastos são células especializadas, derivadas dos fibroblastos, pericitos, células musculares lisas e de algumas células do estroma, que apresentam características contráteis. A disposição circular dessa camada exerce uma tração sobre o implante mamário, determinando sinais e sintomas variáveis, como dor, desconforto, sensibilidade areolar e aumento da firmeza da mama. Posteriormente a mama torna-se dura e deformada.

Muitos fatores locais estão envolvidos na sua produção, como uma resposta inflamatória exacerbada e ou prolongada, trauma, hematoma, infecção, vazamento de silicone da prótese, entre outros fatores ainda desconhecidos.

BIOMECÂNICA CONTRATURA CAPSULAR

Segundo Bozola, a indústria das próteses, por muitos anos, trilhou o caminho inverso de biomecânica ideal, reduzindo a coesão e dureza do gel, com o objetivo de diminuir a incidência da contratura capsular. Contudo, essa teoria estava errada. A camada fibroelástica que recobre a prótese exerce, em toda a sua superfície, forças centrípetas em direção ao seu centro. Quando elas são maiores que a resistência do gel, a cápsula fibrosa contrai-se, dobrando-a e arredondando-a. Por isso, toda contratura capsular tende a esferidade, independente da forma inicial da prótese. Quanto mais duro for este gel, maior será sua resistência à contratura. Quebrar a direção dessas forças centrípetas, desviando-as e anulando-as na superfície capsular e aumentar a dureza do gel criando forças centrífugas semelhantes e contrárias são medidas para reduzir a intensidade e a incidência das contraturas. Esse é o atual caminho das indústrias, contrário ao anterior. Nos implantes de superfície lisa ocorre formação de uma cápsula circunferencialmente fibrótica, com fortes forças concêntricas centrípetas, causando forte e intensa contração. Nos implantes texturizados, ocorre redução das forças da cápsula circunferencialmente fibrótica porque a irregularidade da superfície da prótese dissipa parte delas nessa superfície, mas continua sendo de tolerância passiva. A prótese com revestimento de poliuretano é bioativa, provoca resposta inflamatória intensa, vascular, celular, adere aos tecidos cruentos, formando milhares de microcápsulas em volta de suas partículas. Contrastando assim com as fibroses lineares e texturizadas, cuja reação é acelular, de pequena reação inflamatória e vascular. Esses processos biomecânicos explicam por si a maior incidência de contratura capsular nos implantes lisos, menor nos texturizados; e ainda menor nos implantes revestidos com poliuretano.

Algumas condutas médicas são consideradas importantes na prevenção da contratura capsular, como o uso de antibióticos sistêmicos pré-operatórios, hemostasia rigorosa, instilação na loja da prótese de esteroides ou antibióticos, emprego de próteses texturizadas, implantação da prótese em plano subpeitoral, dreno de sucção e administração de vitamina E, porém esta conduta pode variar de um cirurgião para outro.

De acordo com a gravidade da contratura e com a experiência da equipe médica, estabelece-se o protocolo a ser utilizado no tratamento da contratura capsular, que pode ser cirúrgico, capsulotomia ou capsulectomia, com reposicionamento da prótese, farmacológico, como instilação intracapsular de esteroides.

Atualmente os cirurgiões plásticos têm indicado o uso oral do Zafirlucaste, na dose de 20 mg de 12/12 horas, por 90 dias como prevenção da contratura capsular. O mecanismo de ação do Zafirlucaste na redução e prevenção da contratura capsular ainda não está totalmente estabelecido, porém, existem evidências clínicas da melhora da contratura capsular com o seu uso. Sua eficácia parece estar atribuída à inibição dos leucotrienos e provável efeito supressor sobre fibroblastos e miofibroblastos. Os efeitos colaterias do uso do Zafirlucaste são bem toleráveis, algumas pacientes referem dor de cabeça, náusea e raramente podem apresentar hepatopatias.

CLASSIFICAÇÃO DA CONTRATURA CAPSULAR

Uma vez evidenciada a contratura capsular, a mesma é estadiada em graus, que variam de I a IV. Seu diagnóstico é eminentemente clínico, no entanto, exames de imagem como ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem colaborar no diagnóstico.

A classificação de Baker et al, de 1981, é o método mais aceito para classificar os graus de contratura capsular:

GRAU I: mamas naturais. Representa o resultado esperado. No grau I, não ocorre um encapsulamento da prótese, mas sim um endurecimento normal no pós-operatório que cede por volta do 30º dia de pós-operatório.
GRAU II: a contratura cápsula é mínima, somente observada na palpação, apresenta-se como um pequeno endurecimento da prótese na palpação e o paciente, na maioria dos casos, não apresenta queixas ou sintomas.
GRAU III: apresenta um grau moderado de contratura capsular, sendo esta observada na inspeção e palpação. Algumas pacientes apresentam sintomas como dor e sensação de peso nas mamas, assim como uma assimetria entre as mamas.
GRAU IV: a contratura capsular é severa, sendo nitidamente perceptível na inspeção e palpação. A mama comprometida apresenta-se endurecida e com um formato arredondado, e com pouca ou nenhuma mobilidade à manipulação. As pacientes apresentam sintomas como dor, sensação de peso, desconforto para dormir e nítida diferença entre uma mama e outra. Nesse grau, se faz necessária uma intervenção cirúrgica para a troca da prótese.

Na figura acima podemos observar a esquerda uma contratura capsular grau IV, ao centro a prótese que estava dentro desta contratura e na direita somente a cápsula de contratura, isto é o tecido cicatricial

TRATAMENTO

É importante lembrar que no passado eram utilizadas as próteses lisas, e no pós-operatório imediato era necessário realizar massagens vigorosas para impedir a formação da contratura capsular, porém hoje com o uso das próteses texturizadas não há esta necessidade, pelo contrário a prótese precisa de um repouso inicial para que ocorra uma reação orgânica normal, isto é, uma formação de tecido cicatricial ao redor da prótese, porém de ordem fisiológica.

Sabe-se que o tecido cicatricial é um tecido rico em colágeno e que o colágeno quando aquecido tem propriedades de ser elástico. Logo se faz necessário aquecer os tecidos e na sequencia realizar as manipulações vigorosas na tentativa de romper o tecido cicatricial da contratura capsular. Este aquecimento pode ser realizado através do ultrassom ou da radiofrequência em temperaturas de 35-36ºC.

A manipulação da prótese deve ser realizada com de movimentos circulares no sentido horário e anti-horário, movimentos da direita para a esquerda, de cima para baixo e movimentos na diagonal.

Este protocolo quando associado à cosméticos com ativos antiglicantes e anti-inflamatórios e ainda com a orientação nutricional, potencializam os resultados.

A experiência clínica nos mostra alguns resultados bem satisfatórios e outros nem tanto. Geralmente conseguimos reduzir em um grau a contratura. Quando temos uma paciente com um grau bem grave, como o grau IV, conseguimos reduzir para o grau III, onde geralmente se faz necessário uma intervenção cirúrgica para a remoção da contratura. Quando temos uma paciente com grau III de comprometimento, conseguimos reduzir para um grau II, onde este é na maioria das vezes aceito e tolerado pela paciente.

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